Директору Благотворительного фонда «Добро24.ру» 
Болдиной Генриетте Владимировне
Директору Красноярского центра
 пластической хирургии ООО «ЦПХ»
Микитину Игорю Львовичу

					от_______________________________
_________________________________
Паспорт серия______№_____________   
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
код подразделения_________________
зарегистрирован по адресу__________
						_________________________________
						_________________________________
Тел______________________________

Заявление об оказании благотворительной помощи в рамках проекта «Возрождение» и согласие на обработку и использование персональной информации

Я, ______________________________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
прошу оказать благотворительную помощь по проведению операции по реконструкции груди в Красноярском центре  пластической хирургии ООО «ЦПХ» в рамках проекта «Возрождение».  

Обязуюсь предоставить результаты обязательных анализов перед оперативным вмешательством, назначенных Красноярским центром  пластической хирургии ООО «ЦПХ» в соответствие с перечнем. 

Даю свое согласие на использование фотоизображения и видеоизображение, а так же информации медицинского характера в публичных материалах фонда и Красноярского центра  пластической хирургии ООО «ЦПХ», включая наружные баннеры, буклеты, постеры, макеты, видеоролики и материалы в СМИ и социальных сетях. 

Я информирована, что БФ «Добро24.ру» и Красноярский центр  пластической хирургии ООО «ЦПХ» гарантирует обработку фото- и видеоматериалов, а так же информации медицинского характера не носит коммерческий характер. 

Я даю согласие БФ «Добро24.ру» и Красноярский центр  пластической хирургии ООО «ЦПХ» на обработку фото и видеоматериалов, а так же информации медицинского характера то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки приведено в  Федеральном законе от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Я подтверждаю, что не буду оспаривать авторские и имущественные права на фото и видеоматериалы, предоставленные мной в рамках проекта «Возрождение».
Настоящее согласие действует с момента подписания и до достижения целей обработки персональных данных бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением.

ФИО заявителя 							                     Дата, роспись.