Директору Благотворительного фонда «Добро24.ру» 
Болдиной Генриетте Владимировне
						от_______________________________
_________________________________
Паспорт серия______№_____________   
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
код подразделения_________________
зарегистрирован по адресу__________
						_________________________________
						_________________________________
Тел______________________________

Заявление

Прошу оказать благотворительную помощь в лечении, покупке медикаментов, оплате перелета к месту лечения, покупке средств реабилитации (нужное подчеркнуть) моего ребенка 
(Ф.И.О.) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Свидетельство о рождении ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
в размере, согласно приложенному счету из медучреждения, или счета на реабилитационное оборудование, или лекарственный препарат, или в соответствие со счетом, предоставленным компанией-перевозчиком (нужное подчеркнуть) от (дата, указанная в предоставленном счете) _______________________ в связи с тяжёлым материальным положением семьи.

При оплате счета обязуюсь в течение 7 дней после получения медицинских услуг (или оборудования, или лекарственных препаратов, или билетов) предоставить в БФ «Добро24.ру» оригиналы отчетных документы (договора, акты, посадочные талоны жд- и авиабилетов) и текстовой отчёт с приложением фото- и видеоматриалов о прохождении лечения (реабилитации, использовании оборудования, получения медикаментов). 

Не возражаю против того, что пожертвования, собранные на имя моего ребенка сверх предоставленного счета будут использованы на уставные цели фонда. 

Обязуюсь соблюдать «Правила взаимодействия родителей и БФ «Добро24.ру», осознаю, что несоблюдение мною правил является основанием для прекращения отношений и закрытием сбора для моего ребенка. 

ФИО									                     Дата, роспись.