Директору Благотворительного фонда «Добро24.ру» 
Болдиной Генриетте Владимировне
						от_______________________________
_________________________________
Паспорт серия______№_____________   
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
код подразделения_________________
зарегистрирован по адресу__________
						_________________________________
						_________________________________
Тел______________________________

Заявление

Прошу Вас оказать финансовую помощь на лечение моего ребенка 
(Ф.И.О.) ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
в размере_________________________________________________________рублей, согласно приложенному счету из медучреждения в связи с тяжёлым материальным положением семьи.

Не возражаю против использования в СМИ, включая Интернет предоставленных мною документов, медицинских выписок, фотографий.

При получении материальной помощи обязуюсь в течение 30 дней после получения денежных средств предоставить в БФ «Добро24.ру» отчёт об их целевом использовании с приложением копий первичных расходных документов. В случае непредставления указанных документов в течение 30дней предупрежден(а) о возможности передачи фондом информации о выплаченной материальной помощи в налоговые органы и прокуратуру.

Обязуюсь неиспользованные средства в рамках предоставленного счета на лечение перевести на счета фонда «Добро24.ру» на уставные цели фонда. Не возражаю против того, что пожертвования, собранные на имя моего ребенка сверх предоставленного счета будут использованы на уставные цели фонда. 

Обязуюсь соблюдать «Правила взаимодействия родителей и БФ «Добро24.ру», осознаю, что несоблюдение мною правил является основанием для прекращения отношений и закрытием сбора для моего ребенка. 

ФИО									                     Дата, роспись.